Utilidad de la poligrafía respiratoria en población infantil, previo cribado con oximetría nocturna

Abstract

INTRODUCCIÓN: La Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) en niños es una entidad propia que difiere notablemente a la del adulto: su prevalencia, forma de presentación y abordaje terapéutico es diferente. Mientras que, en adultos se han validado métodos diagnósticos simplificados, alternativos a la herramienta “gold stándard” (polisomnografía), en el caso de los niños, este desarrollo ha sido más lento y menos accesible. A ello se suma la escasa probabilidad preclínica de algunos síntomas, así como la falta de consenso respecto al punto de corte de índice de apnea- hipopnea obstructivo (IAHo) a considerar como patológico. Mientras que en adultos la oximetría nocturna (ON) está desestimada como prueba diagnóstica de la AOS desde hace más de 20 años, en niños sigue siendo una herramienta muy empleada. La poligrafía respiratoria (PR) en niños es un método diagnóstico más novedoso y menos utilizado en la clínica habitual. El objetivo principal del estudio fue describir las características clínicas de los pacientes remitidos a la consulta de sueño con sospecha de AOS, así como la rentabilidad diagnóstica de la PR, previo cribado con ON. Como objetivos secundarios, se llevó a cabo un análisis con el fin de identificar las diferencias entre los pacientes con un IAH ≥ 4,5/h (AOS) y aquellos con un IAH<4,5 /hora (no AOS). Finalmente se llevó a cabo un análisis con el fin de identificar parámetros clínicos y/o antropométricos que ayuden a identificar una AOS en niños. MÉTODOS: Estudio ambispectivo, observacional analítico de una cohorte de 1085 niños entre los 3 y los 14 años, remitidos a la Unidad de Sueño entre 2007 y 2016, con sospecha de AOS y una ON normal o no concluyente. Los criterios de exclusión: diagnóstico de AOS previo, existencia de comorbilidades asociadas y/o Sd. malformativos. Se analizaron los antecedentes familiares, personales, historia de sueño, valores antropométricos y exploración ORL. Como test de cribado, se utilizó el PSQ (Psiquiatric Sleep Questionnaire) Se realizó una PR (hospitalizado/ en domicilio) utilizando equipos validados en población adulta. Se consideró la existencia de AOS un punto de corte de IAHo ≥4,5/h. Objetivo principal: evaluar la rentabilidad de la PR en población infantil previamente cribada mediante ON, utilizando los criterios de McGuill. Secundarios: describir las características de la muestra y evaluar las diferencias clínicas y antropométricas entre ambos grupos (IAHo ≥ 4,5/h vs IAHo < 4,5/h). Finalmente se desarrolló un modelo predictivo de enfermedad, utilizando un modelo de regresión logística binario. RESULTADOS: De los 1085 niños remitidos a la consulta, se solicitaron 618 PR de las cuales se llegaron a realizar 490 (no válidas 69 y no realizada, 59). La edad media fue de 5,9 años [rango intercuartílico de 3,0- 13,4] siendo más prevalente en varones (n= 292, 59,6%). Del total, 81 pacientes presentaban antecedentes familiares de AOS y aproximadamente 1/3 manifestaban farongoamigdalitis u otitis media previa ( 40,8 y 49,1% respectivamente). Los pacientes con un IAHo≥ 4,5/h a diferencia del grupo no AOS (IAHo<4,5/h), presentaban un porcentaje mayor de apneas constatadas por sus progenitores (85% vs 68% respectivamente), existencia de hiperactividad diurna (28,7% frente al 17,2% en no AOS) y necesidad de realizar siestas (41,3% vs 24,7%), todos ellos con significación estadística (p<0,005). El PSQ obtuvo una sensibilidad del 45,7% [IC 36,5%- 55,2%] y una especificidad del 71,4% [IC de 66,5%- 75,9%] con un valor predictivo positivo (VPP) del 33,3% [IC de 26,0%-41,1%]. El estudio multivariante mostró que la presencia de apneas, necesidad de siestas y una puntuación >33% en el PSQ, se correlaciona con la existencia de un IAHo≥ 4,5/h (p> 0,005). Finalmente, el modelo predictivo de enfermedad definió 5 subgrupos de pacientes, con las siguientes probabilidades de desarrollar una AOS: Grupo 1: obesos y necesidad de siestas [OR= 20.0 (con un intervalo de confianza al 95%: 4,78- 83,55), p< 0,001], con una incidencia de apnea del sueño del 66,7%; Grupo 2: mayores de 4 años y necesidad de siestas. En estos, la probabilidad de desarrollar un AOS fue de un 36,7% con una [OR= 5,8 (intervalo de confianza para el 95%: 2,20-15,31), p< 0,01]. Grupo 3: < 4 años, con percentil de peso<95: la probabilidad de presentar AOS fue de un 23,8% [OR = 3,12 (intervalo de confianza para el 95%: 1,18- 8,23), p<0,021]. Grupo 4: no precisaban siestas, pero con evidencias de apneas presenciadas con hipertrofia amigdalar . En el caso de presentar una hipertrofia amigdalar ≥3, la incidencia de AOS fue del 27.5% [OR = 3.80 (intervalo de confianza para el 95%: 1.62- 8,87), p<0.002]. Grupo 5: sin apneas y con un grado de hipertrofia amigdalar ≤ 3, fue de tan sólo el 18%[OR = 2,20 (intervalo de confianza para el 95%: 0,89- 5, 43), p<0,087]. CONCLUSIONES: La PR fue patológica en 116 de los 490 niños (24,6%), lo que supone que casi 1 de cada 4 oximetrías nocturnas con Scre1McGuill clasifica como sano a niños con un IAHo≥ 4,5/h. . El PSQ no resultó válido como método de cribado. La rentabilidad diagnóstica de la poligrafía respiratoria es elevada en este grupo de pacientes. La presencia de obesidad y somnolencia diurna, expresada como siestas involuntarias, es la asociación clínica más asociada a probabilidad de AOS.

BACKGROUND: Obstructive sleep apnea in children are an entity different from the adults sleep apnea: prevalence, clinical presentation and therapeutic options have a different approach. Although in the adults population there are valid diagnostic methods (cardiorespiratory poligraphy, simplification equipment different from the “gold standard” or polysomnography sleep studies) in children these types of diagnosis have developed later and it is less accessible. The resources diagnosis in children population, are less that in adults, and there is no consent about what cut off point of apnea- hipopnea index (IAHo) to use as a pathological. Despite the nocturnal oximetry (NO) is rejected as an alternative diagnosis to polysomnography in adults population, it has been use in children nowadays. The cardiorespiratory poligraphy (RP) in children have been recently accepted as a diagnosis method in this group of population. The main objective of the study was to describe the clinical characteristics of the patients referred to the sleep unit with suspicion of OSA, as well as the diagnostic yield of RP, after screening with NO. As secondary objectives, an analysis was carried out in order to identify the differences between patients with an AHI ≥ 4.5/h (OSA) and those with an AHI <4.5/h (no OSA). Finally, an analysis was carried out in order to identify clinical and/or anthropometric disorders that help to identify OSA in children. METHODS: Ambispective, analytical observational study of a cohort of 1085 children between 3 and 14 years of age, referred to the Sleep Unit between 2007 and 2016, with suspected OSA and normal or inconclusive ON. Exclusion criteria: previous diagnosis of OSA, existence of associated comorbidities and/or malformative syndromes. Family, personal and sleep history, were evaluated. The anthropometric values and oral examination were analyzed. The PSQ (Psychiatric Sleep Questionnaire) was used as a screening test. An RP was performed (hospitalized/at home) using equipment validated in the adult population. The existence of OSA was considered to be a cut-off point of AHo index ≥4.5/h. Main objective: to evaluate the profitability of RP in the pediatric population previously screened by ON, using the McGuill criteria. Secondary: describe the characteristics of the sample and assess the clinical and anthropometric differences between both groups (AHo index ≥ 4.5/h vs AHo index < 4.5/h). Finally, a predictive model of disease was developed, using a binary logistic regression model.

RESULTS: Of the 1,085 children referred to the consultation, 618 RPs were requested, of which 490 were performed (69 invalid and 59 not performed). The mean age was 5.9 years, being more prevalent in males (n= 292, 59.6%). Family history of OSA was observed in 81 patients and approximately 1/3 had previous pharyngitis or otitis media (40.8 and 49.1% respectively).

The patients with an AHOI≥4.5/h had a higher percentage of apneas confirmed by their parents (85% vs 68% in no-OSA children), existence of daytime hyperactivity (28.7% vs. 17.2% in non-OSA) and the need to take naps (41.3% vs. 24.7%) [p<0.005].

The PSQ obtained a sensitivity of 45.7% [CI 36.5%-55.2%] and a specificity of 71.4% [CI 66.5%-75.9%] with a positive predictive value (PPV) of 33.3% [CI 26.0%-41.1%].

The presence of apnea need for naps, and a PSQ score >33% correlated with the existence of an AHo index ≥ 4.5/h (p> 0.005). Finally, the disease predictive model defined 5 subgroups of patients, with the following probabilities of developing OSA: Group 1: obese and need for naps [OR= 20.0 (with a 95% confidence interval: 4.78- 83.55) , p<0.001], with an incidence of OSA of 66.7%; Group 2: older than 4 years and need for naps. In these, the probability of developing OSA was 36.7% with an [OR= 5.8 (95% confidence interval: 2.20-15.31), p< 0.01]. Group 3: <4 years, with weight percentile <95: the probability of presenting OSA was 23.8% [OR = 3.12 (95% confidence interval: 1.18-8.23), p<0.021]. Group 4: not require naps, but with evidence of witnessed apnea with tonsillar hypertrophy. In the case of tonsillar hypertrophy ≥3, the incidence of OSA was 27.5% [OR = 3.80 (95% confidence interval: 1.62-8.87), p<0.002]. Group 5: no apneas and a tonsillar hypertrophy ≤ 3 were only 18% of the probability [OR = 2.20 (95% confidence interval: 0.89-5.43),p<0.087].

CONCLUSIONS: The RP was pathological in 116 of the 490 children (24.6%), which means that almost 1 out of 4 NO with Scre1McGuill classify children as a no- OSA. The PSQ was not valid as a screening method. The diagnostic yield of RP is high in this group of patients. The presence of obesity and daytime sleepiness, expressed as involuntary naps, is the clinical manifestation that association to OSA in more of the cases.