Papel de la marcha y equilibrio en sujetos ancianos (70-79 años) y muy ancianos (>80 años)

Abstract

La marcha y el equilibrio en las personas mayores son dos exploraciones básicas que cada día tienen más impacto en la valoración geriátrica integral y, por lo tanto, en la atención de las personas mayores. Especialmente la velocidad de la marcha, considerada una de las exploraciones con mayor poder predictivo de eventos adversos como ítem independiente. A pesar de ello, hay muchas lagunas de conocimiento en este tema y una gran escasez de estudios, particularmente sobre personas sanas, lo que impide establecer parámetros de referencia. En este sentido, no encontramos estudios españoles que analicen la marcha y el equilibrio en personas mayores de 70 años, y los estudios de otros países difieren mucho tanto en sus resultados como en sus criterios de selección de lo que consideran una muestra sana. Tampoco encontramos estudios de posturografía sobre personas mayores de 80 años, por lo que hay que extrapolar datos de poblaciones más jóvenes. Además, la mayoría de los estudios realizan la selección de una muestra considerada normal extrapolando criterios de exclusión de las personas jóvenes en lugar de tener en cuenta otros criterios propios de las personas mayores, como la fragilidad y las caídas. Por otro lado, la evaluación de la marcha y el equilibrio, como hemos mencionado, puede ser de ayuda para detectar distintas trayectorias de envejecimiento y predecir eventos adversos. El objetivo principal de este trabajo es establecer criterios de normalidad en los parámetros temporoespaciales de la marcha, equilibrio y postura en las personas mayores con marcha visual normal (definida como la ausencia de marcha patológica diagnosticada por un evaluador experto). Los objetivos secundarios son analizar si los criterios de exclusión e inclusión usados actualmente para seleccionar una muestra para explorar los parámetros de normalidad en la marcha son los adecuados en las personas mayores, así como analizar posibles trayectorias de envejecimiento tras dos años de seguimiento y posibles factores influyentes. Para responder a estas preguntas, se diseñó un estudio observacional, longitudinal, en población no institucionalizada que contaba con una valoración inicial y un seguimiento tras dos años. Los resultados muestran diferencias significativas en todos los parámetros temporoespaciales de la marcha que impiden extrapolar los datos de personas más jóvenes. Teniendo en cuenta las diferencias que hemos encontrado entre países en la primera parte de esta Tesis (revisión bibliográfica), explicables por la distinta morfología de los participantes, lo adecuado sería usar los parámetros españoles en lugar de las referencias internacionales. Para extrapolar estos resultados a distintas poblaciones, este trabajo ha generado una fórmula de determinación personalizada de los valores de normalidad para cada sujeto con marcha visual normal y para cada variable de la marcha considerados y propone usar un intervalo de confianza con nuestros datos y la mencionada fórmula, siempre que se pueda. En el caso de la posturografía, a excepción del test de carga de simetrías y la mayoría de los ítems de control de ritmo y control direccional, también hay evidencia de su relación con la edad. En la literatura disponible no hay datos de estudios en personas mayores de 79 años, por lo que proponemos valores de referencia. Aunque tienen menos potencia estadística, son los primeros analizados. Por otro lado, hemos encontrado que, aunque nuestra muestra tuviera una marcha visual normal, hay factores patológicos (como la fragilidad y las caídas) que modifican los parámetros de normalidad y pueden estar presentes en individuos con marcha visual normal. Los sujetos frágiles y los caedores con marcha visual normal tienen un mayor riesgo de presentar alteraciones en los parámetros de marcha que aumentan el riesgo de padecer consecuencias adversas en su evolución y que, por tanto, deben evaluarse sistemáticamente en este subgrupo de pacientes. Por todo ello, concluimos que no es correcto extrapolar ni datos ni criterios de selección de personas jóvenes a las mayores, ni siquiera los valores medios habitualmente aceptados. Aportamos con este trabajo tanto parámetros como fórmulas que pueden ser utilizados en la población española, especialmente para la marcha. La posibilidad de determinar los valores de normalidad para cada individuo puede tener gran relevancia clínica, dada la gran heterogeneidad de estos valores en la población mayor. Por tanto, cubrimos una brecha en el diagnóstico de la práctica clínica. Además, proponemos el uso de posturografía y Gait Rite como diagnóstico de cribado de fragilidad y caídas. Por un lado, puede ayudar a detectarlas antes que escalas de cribado ya validadas como el SPPB y la velocidad de la marcha y antes de que se detecten visualmente alteraciones en la marcha. Las variables clásicas en los diferentes modelos logísticos y en la mayoría de los casos no permiten construir modelos con gran capacidad explicativa, lo que avala su multicausalidad y la dificultad en un abordaje sistematizado, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. Aun así, la exploración por posturografía y Gait Rite puede servir para detectar trayectorias de envejecimiento independientemente de la fragilidad y las caídas (factores ya demostrados predictores de trayectorias) en los participantes considerados sanos. Con ello, este trabajo puede contribuir a disminuir las lagunas de conocimiento en el tema y a mejorar la práctica clínica diaria de las personas mayores.

Gait and balance in the elderly are two basic examinations that each day have more impact on the comprehensive geriatric assessment and, therefore, on the care of the elderly. Especially gait speed, considered one of the examinations with the greatest predictive power of adverse events as an independent element. Despite this, there are many knowledge gaps on this subject and a great paucity of studies, particularly on healthy people, which prevents establishing reference parameters. In this sense, we did not find Spanish studies that analyze gait and balance in people over 70 years old, and studies from other countries differ greatly both in their results and in their selection criteria for what they consider to be a healthy sample. We also did not find posturography studies on people over 80 years old, so data from younger populations must be extrapolated. In addition, most studies select a sample considered normal by extrapolating exclusion criteria from young people instead of taking into account other typical of older people criteria, such as frailty and falls. On the other hand, the evaluation of gait and balance, as we have mentioned, can help to detect different aging trajectories and predict adverse events. The main objective of this work is to establish normality criteria in the temporospatial parameters of gait, balance and posture in older people with visually normal gait (defined as the absence of pathological gait diagnosed by an expert evaluator). The secondary objectives are to analyze whether the exclusion and inclusion criteria currently used to select a sample to explore the parameters of normal gait are adequate in the elderly, as well as to analyze possible aging trajectories after two years of follow-up and possible influential factors To answer these questions, an observational, longitudinal study was designed in a non-institutionalized population that included an initial assessment and a follow-up after two years. The results show significant differences in all gait temporospatial parameters that prevent extrapolating the data from younger people. Taking into accountthe differences we found among countries in the first part of this thesis (bibliographic review), can be explained through the different morphology of the participants, it would be more appropriate to use Spanish parameters instead of international references. In order to extrapolate these results to different populations, this work has generated a formula for personalized determination of normality values for each subject with visually normal gait and for each variable of the march considered and proposes using a confidence interval with our data and the aforementioned formula, whenever possible. In the case of posturography, with the exception of the symmetries load test and most of the rhythm control and directional control items, there is also evidence of its relationship with age. In the available literature there are no data from studies in people over 79 years old, so we propose reference values. Although they have less statistical power, they are the first to be reported. On the other hand, we have found that, even if our sample had a visually normal gait, there are pathological factors (such as frailty and falls) that can modify the normal parameters and may be present in individuals with visually normal gait. Frail and faller subjects with visually normal gait have a higher risk of presenting alterations in gait parameters that increase their risk of suffering adverse consequences in their evolution and, therefore, should be systematically evaluated in this subgroup of patients. For all these reasons, we conclude that it is not correct to extrapolate neither data nor selection criteria from young people to older people, not even the usually accepted average values. With this work we provide both parameters and formulas that can be used in the Spanish population, especially for gait. The possibility of determining normal values for each individual may have great clinical relevance, given the great heterogeneity of these values in the larger population. Thus, we fill a diagnostic gap in clinical practice. In addition, we propose the use of posturography and Gait Rite as diagnostic screening for frailty and falls. On the one hand, it can help to detect them before already validated screening scales such as the SPPB and gait speed and before gait alterations are visually detected. The classical variables in the different logistic models and in most cases do not allow the construction of models with great explanatory capacity, which supports their multicausality and the difficulty in a systematized approach, both from the diagnostic and therapeutic point of view. Even so, examination by posturography and Gait Rite may serve to detect aging trajectories independently of frailty and falls (factors already proven predictors of trajectories) in participants considered healthy. With this, this work can contribute to reduce the knowledge gaps in the subject and to improve the daily clinical practice of the elderly.