Tratamiento multimodal de los pacientes con carcinoma de pulmón no célula pequeña IIIA-N2

Abstract

Antecedentes y objetivos:

El cáncer de pulmón no célula pequeña (CPNCP) en estadio IIIA-N2 es un grupo muy heterogéneo que engloba una amplia gama de diferencias en el tamaño y localización del tumor primario y la extensión de la afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos. El tratamiento de los pacientes con CPNCP en estadio IllA-N2 potencialmente resecable es controvertido y la estrategia terapéutica óptima sigue sin estar clara. Aunque la quimiorradioterapia (CRT) definitiva es el tratamiento estándar en estos pacientes, el papel de la cirugía tras tratamiento de inducción, con quimioterapia (C T) exclusiva o quimiorradioterapia concomitante, se debate intensamente en la oncología torácica. Por tanto, el objetivo de la presente tesis doctoral, realizada en la modalidad de compendio de publicaciones, fue evaluar el papel de la cirugía en el tratamiento multimodal, analizar los factores pronósticos asociados con la supervivencia y valorar el esquema de tratamiento de inducción más óptimo en este subgrupo de pacientes.

Métodos:

En los cuatro artículos que componen esta tesis doctoral, se incluyeron de forma retrospectiva 247 pacientes con CPNCP potencialmente resecable en estadio IllA-N2 (Tl-T3N2MO) tratados con CRT definitiva o tratamiento neoadyuvante seguido de cirugía, entre Enero de 2005 y Diciembre de 2014 en 15 hospitales de España. Se realizó una revisión centralizada para asegurar la resecabilidad.

De los 247 pacientes, 129 fueron tratados con CRT definitiva tratamiento neoadyuvante más cirugía, de los cuales, 62 Pacientes (52 recibieron CRT neoadyuvante y 56 (47,5%) CT neoadyuvante. La consistió en lobectomía (74,5% de los casos), neumomectornía (17 bilobectomía (7,6%). En las muestras emparejadas, supervivencia global (SG; 56 frente a 29 meses, P 0,002) y la progresión significativamente más altas en el grupo tratamiento neoadyuvante p más fueron cirugía comparado con la CRT definitiva. Esta ventaja de supervivencia se mantuvo en la comparación entre el subgrupo de lobectomía versus CRT definitiva (SG: 57 frente a 29 meses, p SSP: 46 frente a 15 meses, p no habiendo diferencias en los pacientes sometidos a neumonectomía.

En el grupo de tratamiento neoadyuvante más cirugía, la SG y la SLP a 5 años fueron 51,1% y 49,4% respectivamente. Las variables que se asociaron de forma independiente con una peor SG y SLP fueron: neumonectomía (frente a lobectomía); estadio T patológico avanzado (PT3 vs. PTO — PT2); y presencia de enfermedad N2 persistente (vs. ypN0-1) en la pieza quirúrgica.

En un segundo análisis, se comparó CRT neoadyuvante a dosis altas 60 Gy) con la CT neoadyuvante seguido de cirugía. 47 pacientes (47,5%) se sometieron a CRT y 52 (52,5%) CT, con una mediana de seguimiento de 41 meses. La cirugía consistió en lobectomía (87,2% y 82,7%, en los grupos CRT y CT, respectivamente) o neumonectomía (12,8% vs 17,3%). Las tasas de reducción del estadio ganglionar (a ypN1 / ypN0) y respuesta patológica completa (pCR; ypT0 ypN0) fueron significativamente más altas en el grupo de CRT (89,4% frente a 57,7% y 46,8% frente a 7,7%, respectivamente; p La recidiva locorregional fue significativamente menor en el grupo de CRT (8,5% frente a 13,5%; p = 0,047) pero las tasas de recidiva a distancia fueron similares en los dos grupos. La mediana de SLP fue de 45 meses (CT exclusiva) versus "no alcanzada" (CRT). La mediana de SG fue similar: 61 frente a 56 meses (p 0,803). No se observaron diferencias en la toxicidad de grado En el análisis de regresión de Cox, el estadio ypT avanzado se asoció con una peor SG y SLP (p y la enfermedad ypN2 persistente (p = 0,002) se asoció con una peor SIR.

Conclusión:

El tratamiento neoadyuvante con CT o CRT seguida de cirugía (preferiblemente lobectomía) proporciona una mejor SG y SLP que la CRT definitiva en pacientes con CPCNP resecable en estadio IllA-N2. Los pacientes con mejor pronóstico fueron aquellos cuyo tumor primario y / o metástasis ganglionares mediastínicas se redujeron tras el tratamiento de inducción y los que se sometieron a lobectomía.

En los tratamientos de inducción, la CRT neoadyuvante a dosis altas 60 Gy) logró, frente a la CT neoadyuvante exclusiva, una mayor respuesta ganglionar mediastínicar y pCR (respuesta patológica completa) con un mejor control locorregional.

Background and objetives:

Patients with stage IllA non-small cell lung cancer (NSCLC) comprise a highly heterogeneous group due to a wide range of differences in the size and localization of the primary tumor and the extent of mediastinal lymph node involvement. The management of patients with potentially resectable stage IllA- N2 NSCLC is controversial and the optimal therapeutic strategy remains unclear. Although definitive chemoradiotherapy (CRT) is a standard treatment option in these patients, the role of surgery following neoadjuvant treatment, exclusive chemotherapy (CT) or concomitant CRT, is intensely debated in thoracic oncology. In this context, the aim of this doctoral thesis, presented as a compendium of publications, was to evaluate the value of surgery in multimodality treatment, analyze the prognostic factors associated with survival and assess the optimal neoadjuvant treatment scheme in this subgroup of patients.

Methods:

This doctoral thesis includes four articles comprising 247 patients with potentially resectable stage Tl-T3N2MO NSCLC treated with either neoadjuvant treatment followed surgery or definitive chemoradiotherapy were retrospectively included, between January 2005 and December 2014 at 15 hospitals in Spain. A centralized review was performed to ensure resectability.

Results:

Of the 247 patients, 129 were treated with definitive CRT and 118 with neoadjuvant treatment followed surgery. Neoadjuvant treatment was CRT in 62 patients (52.5%) and chemotherapy alone in 56 patients (47.5%). Surgery consisted of lobectomy (74.5% of cases), pneumectomy (17.8%), Or bilobectomy (7.6%). In the matched samples, median overall survival (OS; 56 vs 29 months, p = .002) and progression-free survival (PFS; 46 vs 15 months, p < 0.001) were significantly higher in the neoadjuvant treatment followed surgery group compared with definitive CRT. This survival advantage was maintained in the subset comparison between the lobectomy subgroup versus definitive CRT (OS: 57 vs 29 months, p < 0.001; PFS: 46 vs 15 months, p < 0.001), but not in the comparison between the pneumonectomy subgroup and definitive CRT.

5-year OS and PFS in neoadjuvant treatment followed surgery group were 51.1% and 49.4%, respectively. The following variables were independently associated with worse OS and PFS: pneumonectomy (vs. lobectomy); advanced pathologic T stage (pT3 vs. pT0—pT2); and presence of persistent N2 disease (vs. ypN0-1) in the surgical specimen.

In a second analysis, high-dose neoadjuvant CRT (> 60 Gy) was compared with neoadjuvant CT followed by surgery. 47 patients (47.5%) underwent CRT and 52 (52.5%) CT alone, with a median follow-up of 41 months. Surgery consisted of lobectomy (87.2% and 82.7%, in the CRT and CT groups, respectively) or pneumonectomy (12.8% vs. 17.3%). Nodal downstaging (to ypN1/ypN0) and Pathologic complete response (pa; ypT0 ypN0) rates were significantly higher in the CRT group (89.4% vs. 57.7% and 46.8% vs. 7.7%, respectively; p < 0.001)). Locoregional recurrence was significantly lower in the CRT group (8.5% vs. 13.5%; p = 0.047) but distant recurrence rates were similar in the two groups. Median PFS was 45 months (CT) vs. "not reached" (CRT). Median OS was similar: 61 vs. 56 months (p = 0.803). No differences in grade 23 toxicity were observed. On the Cox regression analysis, advanced ypT stage was associated with worse OS and PFS (p < 0.001) and persistent ypN2 disease (p=0.002) was associated with worse PFS.

Conclusion:

Neoadjuvant treatment, CT or CRT, followed by surgery (preferably lobectomy) yields better OS and PFS than definitive chemoradiotherapy in patients with resectable stage IllA-N2 NSCLC.

Patients with the best prognosis were those whose primary tumour and/or mediastinal nodal metastases were downstaged after induction therapy and those who underwent lobectomy.

In neoadjuvant treatments groups, high-dose neoadjuvant CRT (2 60 Gy) achieved higher proportion of patients with nodal downstaging and pCR (pathological complete response) with better locoregional control, compared to neoadjuvant CT alone.